Please print and fill out the following forms and bring them with you to your visit.
If you have any questions, please call 863.284.5000 for assistance.
Forms in English
Authorization to Use or Disclose Protected Health Information (Release of Information – ROI)
LRH Release-Authorization Form (Release from Insurance Carriers)
Our Shared Commitment Agreement
The Notice of Privacy Practices Acknowledgment below states that you have received the HIPAA Notice of Privacy Practices. By signing Notice of Privacy Practices Acknowledgment, you state that we have made the HIPAA Notice of Privacy Practices available to you (see links below).
HIPAA-Notice of Privacy Practices
Notice of Privacy Practices Acknowledgment
Formas en Español
Autorización Para Usar o Divulgar Información Médica Protegida (Release of Information – ROI)
Preferencia De Confidencialidad
Formulario de Divulgación-Autorización de LRH Physician Group (Release from Insurance Carriers)
Formulario de Acuerdo de Nuestro Compromiso Compartido
Historial Personal del Paciente
Formulario de registro del paciente
Los siguientes dos formularios están relacionados con el Aviso de Prácticas de Privacidad. El primer documento es el Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas y el segundo documento es el Aviso de Prácticas de Privacidad Acuse de Recibo.
Al firmar el Acuse de Recibo, usted declara que hemos puesto a su disposición el Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas.
Notificación de la Ley HIPAA de Prácticas Privadas
Aviso de Prácticas de Privacidad Acuse de Recibo